Bệnh án ngoại khoa hậu phẫu

BỆNH ÁN HẬU PHẪU – TUẦN 1 – KHOANTQ


BỆNH ÁN HẬU PHẨU

I.HÀNH CHÍNH

Họ thương hiệu : Nguyễn Ngọc L Giới : Nữ

Sinc năm : 1982 ĐC: Q.8, TP..HCM

Nghề nghiệp: Nội trợ

Khoa : Ngoại TQ Phòng : 427

II. Lý do nhập viện: Đau bụng

III. Bệnh sử: Cách nv 13 ngày, Bn bất ngờ đau thắt từng đợt vùng HS(P) lan sang thượng vị cùng HS(T), cường độ khỏe mạnh, ko bốn nuốm giảm nhức, không bi đát nô, ko nôn, đau không tương quan mang đến bữa ăn, không nóng. BN sử dụng thuốc (ko rõ loại), các triệu chứng giảm, tuy vậy không ngoài. Ngày nv, BN cho đi khám BV 115 à nv 115.

Bạn đang xem: Bệnh án ngoại khoa hậu phẫu

IV. Tình trạng dịp nhập viện:

Bệnh thức giấc, tiếp xúc xuất sắc.

Da niêm hồng.

Sinc hiệu: Mạch: 78l/ph. H.A: 120/80

Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20l/ph

Ấn nhức HS(P) và thượng vị.

V. Cận lâm sàng trước mổ:

– CT máu:

WBC: 4.6 K/uL

RBC: 5.51 M/uL

Hgb: 10.5 g/dL

Hct: 33.3 %

MCV: 60.5 fL

MCH:19.1 pg

MCHC: 31.6 g/dL

-KQXN miễn dịch:

Cortisol: 54.1 ug/dL

-Tổng so sánh nươc tiểu:

Ketone: 1028

– Sinch hóa:

Glucose: 114 mg/dL

BUN: 11.6 mg/dL

Creatinine: 0.65 mg/dL

AST: 31 U/L

ALT: 52 U/L

– Nội soi dạ dày: Viêm sung tiết hang vị.

*

– Siêu âm:

Kết luận: Gan lây lan mỡ

Sỏi túi mật.

*
*

VI. Phẫu thuật:

Chẩn đoán trước mổ: Sỏi túi mật tất cả triệu chứng/Lupus

Chẩn đoán thù sau mổ: Viêm túi mật bởi vì sỏi/Lupus

Phương thơm pháp mổ: Phẫu thuật nội soi giảm túi mật

Pmùi hương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

Trình tự phẫu thuật:

-Bệnh nhân nằm ngửa, mê NKQ

-Đặt 3 trooto vào ổ bụng ghi nhận:

-Túi mật căng, vách dày vơi.

-Vùng tam giác gan mật viêm bám.

-Ống mật dày 8mm.

-Gan bờ thướt tha.

-Xử lí: Bộc lộ tam giác gan mật, biểu lộ ĐMTM vị dính, kẹp 2 chip ĐMTM, cắt đốt ĐMTM.

Bộc lộ rõ ống túi mật, kẹp ống túi mật bằng hemolok, giảm ông túi mật.

Cắt túi mật ra khỏi giường gan, cầm máu kỹ, vệ sinh ổ bụng cùng bên dưới gan, dẫn giữ dưới gan.

Lấy túi mật qua lỗ trooto rốn.

Rút trocar và đóng góp những lỗ trooto.

*

VII. Diễn tiến tự thời gian ngừng cuộc mổ mang đến cơ hội thăm khám:

-Còn đặt ống dẫn giữ.

-Vết mổ khô còn đau, ko tung dịch.

-Không bao gồm đổi mới hội chứng.

-BN đang ăn uống được

IV. TIỀN CĂN :

Ngoại khoa: không ghi nhân không bình thường.

Nội khoa: Lupus.

Xem thêm: Đọ Độ “Hot” Với Phương Pháp Sửa Mũi Đẹp Tự Nhiên, Thế Nào Là Mũi Đẹp Tự Nhiên

Dị ứng : chưa ghi nhân phi lý.

Yếu tố nguy cơ tiềm ẩn :chưa ghi nhân bất thường.

V. Thăm đi khám lâm sàng: sau sau phẫu thuật 1 ngày

– Tổng trạng: BN tỉnh giấc, xúc tiếp tốt

– Sinch Hiệu:

M: 80l/p HA:120/60mmHg

Nhịp thở: 20l/p Nhiệt độ: 37oC

– Khám toàn thân: Da niêm hồng.

Tổng trạng vừa đủ.

Không phù.

Hạch không sờ va.

– Khám ngực:

TIM MẠCH• TIM:+ Lồng ngực hầu như đối xứng 2 bên, cầm tay uyển chuyển theo nhịp thnghỉ ngơi, ko sẹo phẫu thuật cũ, không ổ đập bất thường+ Mỏm tlặng ở chỗ vùng liên sườn 4 con đường trung đòn ( T), sờ không rung miêu+ Nghe T1-T2 gần như, rõ, không âm bệnh dịch lý• MẠCH:+ Mạch nước ngoài vi mọi, rõ, tần số 80 l/ph+ Không tổn định thương thơm mạch máuPHỔI+ Lồng ngực phần đa, đối xứng hai bên, ko sẹo phẫu thuật cũ, vùng liên sườn ko dãn, thsinh sống ko rút ít lõm, ko lốt sao mạch+ Sờ rung tkhô cứng đều phía hai bên, không tiếng lxay bnghiền bên dưới domain authority, độ dãn nở lồng ngực hầu như hai bên.+ Gõ vào.+ Nghe truất phế âm êm nhẹ phía 2 bên phổi.

– Khám bụng:

+ Bụng mềm, cầm tay theo nhịp thsinh hoạt, ko vết rắn bò, không quai ruột nổi, , không tuần trả bàng hệ rốn ko lồi, ko u.

+Có sẹo phẫu thuật, giải pháp rốn khoảng chừng 10cm, d #2centimet, lành xuất sắc, không tan dịch không bình thường, vùng da bao quanh ko đỏ, viêm.

+Ống dẫn lưu lại dưới gan sinh sống vùng mạn mỡ thừa (P) gồm dịch, lượng ít, color quà trong.+ Nghe nhu động ruột 5lần/ph, không âm thổi ĐM thận với ĐM công ty bụng.

 Khám vùng chậu bẹn:+Hạch ngoại vi ko sờ chạm+Không sờ thấy kân hận phồng vùng bẹn.

-Khám cơ sở khác:

THẬN _ NIỆU+ Không tất cả cầu bàng quang.+ Không lốt chạm thận, bập bệnh dịch thận+ Không điểm đau niệu quản+ Không âm thổi ĐM thận+ Cơ quphúc lợi dục ngoài: không vạc hiện nay bất thườngTHẦN KINH+ Cổ mềm, không lốt màng não.+ Không vệt thần kinh định vịCƠ _ XƯƠNG _ KHỚP+ Không biến dạng chi+ Không giới hạn chuyển động khớp.+ Cột sinh sống không gù vẹoNỘI TIẾT+ Không vẻ mặt Curshing+ Tuyến sát không toĐẦU MẶT CỔ+ Chưa ghi nhấn bất thường.

VI. TÓM TẮC BỆNH ÁN:

Bệnh nhân chị em , 31 tuổi, nhập viện vì chưng sôi bụng, hậu phẩu một ngày.

Vết mổ thô, còn hơi đau, không tan dịch, ko đổi thay chứng. Còn ống dẫn lưu giữ, tất cả dịch, lượng ít, rubi trong.

VII. CHUẨN ĐOÁN LS:

Hậu phẩu 1 ngày.

Chuẩn đân oán sau mổ: Viêm túi mật vì chưng sỏi/Lupus.

Phương pháp mổ: cắt túi mật qua nội soi.

Tình trạng ổn định.



BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. Hành chính:

Họ tên: NGUYỂN NGỌC ANH Phường. Giới tính: Nam

Năm sinh: 1992

Nghề nghiệp: sinh viên

Phòng bệnh dịch 420

II. Lý vị nhập viện: nhức hạ vị

III. Bệnh sử:

Triệu chứng cơ năng trước mổ:

Bệnh nhân gồm đợt đau sinh sống hạ vị dịch rời xuống hố chậu cần, đau quặng từng đợt, chán nạp năng lượng. Có nóng, bi ai mửa và mửa trước lúc nhập viện

Triệu xác thực thể trước mổ:

Ấn đau điểm Mc Burney

Phản ứng dội (+)

Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột vượt cấp

Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột vượt cấp

Diễn tiến mổ:

Phương thơm pháp thực tế : giảm ruột vượt qua nội soi

Phương pháp vô cảm : gây mê NKQ

Bệnh nhân nằm ngửa lưng, mê NKQ

Vào bụng 3 trocars: rốn, hố chậu trái, hạ vị

Ruột thừa viêm mủ rõ form size 0,9x6cm bao gồm ít dịch làm việc hố chậu phải và Douglas đánh giá hồi tràng bình thường

Xử trí: Cầm máu mạc treo bằng monopolar

Kẹp nơi bắt đầu ruột vượt 2 hemolok

Cắt ruột quá với mang ruột vượt qua trooto hố chậu trái

Lau sạch hố chậu yêu cầu với Douglas

Kiểm tra nỗ lực máu

Đóng những lỗ trocars

Gửi bệnh phđộ ẩm giải phẫu bệnh

Tổng trạng:

Bệnh nhân thức giấc, xúc tiếp tốt

Sinh hiệu:

Mạch:88 lần/phút

Huyết áp: 110/80 mmHg

Nhiệt độ 37oC

Nhịp thở: 18 lần/phút

Thể trạng: trung bình

– Chiều cao: 170cm

– Cân nặng: 58kg

Niêm mạc hồng, kết mạc mắt ko vàng

Môi khô, lưỡi white nhơ, còn sợi lưỡi, lòng lưỡi không vàng

Chi nóng, mạch ngoại biên bắt rõ, hạch ko sờ chạm

Cơ quan:

Khám ngực:

Lồng ngực bằng vận, không bị biến đổi dạng

Tim: không thấy những ổ đập bất thường, ko sờ được mỏm tim, T1, T2 ví dụ, nhịp tlặng đầy đủ, đập theo mạch.

Xem thêm: Những Cách Điều Trị Khi Bà Bầu Có Nên Ăn Quả Hồng Tốt Hay Không Tốt?

Hô hấp: phổi trong, không ran.

Khám bụng:

-Bụng bằng vận, ko khổng lồ, ko bnai lưng, không tuần hoàn bàng hệ, không quai ruột nổi, Cullen (-), Grey Turner(-)

-Âm ruột: 8 lần/phút

-Không tất cả âm thổi hễ mạch nhà bụng, ko âm thổi hễ mạch thận

Vết thương: lốt thương thô không tồn tại tung mủ xuất xắc chảy dịch, không có đặt ống dẫn lưu


Chuyên mục: Kiến thức